統一社會信用代碼

經營場所地址

××省(區、市)××市(州)××縣(市、區)××街(鎮、鄉)××号

教練場地址

××省(區、市)××市(州)××縣(市、區)××街(鎮、鄉)××号

教練場地面積

企業主要

負責人

法定代表人

姓名

公民身份号碼

（有效證件号碼）

聯系電話

電子郵箱/傳真

主要負責人

姓名

公民身份号碼

（有效證件号碼）

聯系電話

電子郵箱/傳真

企業類型

（與營業執照類型一緻）

經營項目

□普通機動車駕駛員培訓

□道路運輸駕(jià)駛員從(cóng)業資格培訓    

□機動車(chē)駕駛員培訓教練場(chǎng)經營

培訓

能力

□一級        □二級        □三級

培訓

内容

□道路客貨運輸駕駛

從業資格培訓

□危險貨物運輸駕駛員

從業資格培訓

——

培訓

車型

 □A1    □A2    □A3    □B1    □B2

 □C1    □C2    □C3    □ C4    □C5

 □D    □E    □F    □M    □N   □P

教學

車輛

（車型數量）

（車型數量）

——

備案材料

□ 1.  營業執照及複(fù)印件（出示電(diàn)子營業執照的，無須提交紙質營業執照）

□ 2.  企業法定代表人及經辦(bàn)人身份證件及複(fù)印件

□ 3.  從事普通機動車(chē)駕駛員培訓業務的，請提供具備(bèi)相關培訓業務條件材料

□ 4.  從(cóng)事道路運輸駕駛員從(cóng)業資格培訓業務的，請提供具備(bèi)相關培訓業務條件材料

□ 5.  從事機動車駕駛員培訓教練場(chǎng)經營業務的，請提供具備(bèi)相關培訓業務條件材料

本經營者承諾：

    已知曉《中華人民共和國道路運輸條例》《機動(dòng)車(chē)駕駛員培訓管理規定》等有關法律法規及機動(dòng)車(chē)駕駛員培訓機構、

教練場技術要求等相關标準，知曉從事機動車駕駛員培訓業務條件要求和備(bèi)案要求；已具備(bèi)從事機動車駕駛員培訓業務條件要求，在完成備(bèi)案後嚴格按照備(bèi)案事項開展培訓業務；所提供的備(bèi)案材料信息内容真實、準確(què)，不存在虛假記載、誤導性陳述或者重大遺漏，所有文件的簽名、印章真實有效。如有不實之處，願承擔相應的法律責任。    

法定代表人（簽字）：                        單位（蓋章）：           年     月     日

□ 備案材料齊全；

   □ 備案材料不齊全，請補充：                      

承辦人（簽字）：                 年     月     日

複核人（簽字）：

備案編号：

           備(bèi)案機構（蓋(gài)章）：   年     月     日

填寫說明：經營場所地址指主要辦(bàn)公場所地址，承辦(bàn)人是指備案機構受理備案並(bìng)對備案材料依法進行審查的工作人員，複核人是指備案機構對備案材料進行複核並(bìng)備案編号的工作人員；辦(bàn)理備案變更的，僅需填寫變更事項，並(bìng)與原備案表一並(bìng)存檔；備案編号規則：由“備案機構所在行政區域代碼”+“四位數字順序編号（0001）”組成；此表一式兩份，機動車(chē)駕駛員培訓機構和備(bèi)案機構各執一份。